ΡΕΥΜΑΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ: ΙΝΟΜΥΑΛΓΙΑ
Η ινομυαλγία (fibromyalgia) χαρακτηρίζεται από διάχυτο χρόνιο πόνο και την παρουσία συγκεκριμένων επώδυνων σημείων. Έχει αποσαφηνιστεί σαν ξεχωριστή νοσολογική οντότητα τα τελευταία 25 χρόνια και μπορεί να συνοδεύει άλλες ρευματικές παθήσεις (ρευματοειδή αρθρίτιδα, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, οστεοαρθρίτιδα, σύνδρομο Sjogren) ή να είναι αυτόνομο νόσημα.
Το 1990 θεσπίστηκαν από το Αμερικανικό Κολέγιο Ρευματολογίας τα εξής κριτήρια διάγνωσης:
Αυτές αφορούν το 4ο στάδιο του ύπνου: Τα κύματα δέλτα (χαμηλής συχνότητας και ψηλού εύρους) που αντιστοιχούν σε βαθύ ύπνο, διακόπτονται από κύματα α (υψηλής συχνότητας και χαμηλού εύρους) με αποτέλεσμα ο ύπνος να μην ξεκουράζει. Είναι πιθανόν οι διαταραχές του ύπνου να σχετίζονται και με την παθογένεια του συνδρόμου. Σε υγιείς εθελοντές, στους οποίους διεκόπη ο ύπνος στην φάση των κυμάτων δ, προκλήθηκαν συμπτώματα ινομυαλγίας.
Άλλες μη μυοσκελετικές εκδηλώσεις που υπάρχουν σε αυξημένη συχνότητα σε ασθενείς με ινομυαλγία είναι η κατάθλιψη και το άγχος, διαταραχές μνήμης, ημικρανίες ή κεφαλαλγίας τάσεως, ευερέθιστο έντερο, δυσμηνόρροια, ευερέθιστη ουροδόχος κύστη, αγγειοκινητικές διαταραχές, δυσαιαισθησίες, φωτοευαισθησία, σύνδρομο ξηρότητας, αλλεργικές εκδηλώσεις. Σε περιπτώσεις με οξεία έναρξη του συνδρόμου μπορεί να προηγείται ιογενής λοίμωξη, κάποιος τραυματισμός (π.χ. τροχαίο ατύχημα) ή ψυχικό stress.
Επίσης τα άτομα αυτά έχουν υπάρξει σε αυξημένη συχνότητα θύματα σεξουαλικής ή άλλης κακοποίησης. Η διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλάβει ιογενείς λοιμώξεις, ιδιαίτερα το προϊκτερικό στάδιο της ηπατίτιδας, ενδοκρινικές παθήσεις όπως υποθυρεοειδισμό, υπερπαραθυρεοειδισμό, φλοιεπινεφριδιακή ανεπάρκεια (π.χ. μετά από διακοπή κορτικοειδών), αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα στα αρχικά στάδια (ρευματοειδή αρθρίτιδα, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, αδιαφοροποίητο νόσημα του συνδετικού ιστού), ρευματική πολυμυαλγία, πολυμυοσίτιδα, παρα-νεοπλασματικά σύνδρομα. Για τον αποκλεισμό οργανικής νόσου συνιστάται να γίνεται βασικός εργαστηριακός έλεγχος και οι ειδικές εξετάσεις (Ra-test, αντιπυρηνικά αντισώματα) μόνο όταν υπάρχουν ισχυρές κλινικές ενδείξεις, διότι μπορεί να είναι θετικές χωρίς να υπάρχει νόσος.
Όσο αφορά την αιτιοπαθογένεια, στους ασθενείς με ινομυαλγία υπάρχει μειωμένη ουδός πόνου που φαίνεται να οφείλεται σε παθολογική επεξεργασία του πόνου στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Μελέτες εγκεφάλου με SPECT έχουν δείξει μειωμένη αιμάτωση των κερκοφόρων πυρήνων και του θαλάμου, περιοχών του εγκεφάλου που ρυθμίζουν την αντίληψη του πόνου. Επίσης έχουν βρεθεί τριπλάσια του φυσιολογικού επίπεδα της ουσίας P στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό ασθενών με ινομυαλγία. Η ουσία αυτή είναι νευρορρυθμιστής του πόνου. Άλλες μελέτες έχουν δείξει χαμηλά επίπεδα σεροτονίνης στον ορό και του μεταβολίτη της 5-ΟΗ ινδολοξεικού οξέος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Αυτό μπορεί να συμβάλλει στις διαταραχές του ύπνου και στην ευαισθησία στον πόνο που παρατηρείται στους ασθενείς αυτούς.Επίσης έχει βρεθεί τροποποιημένη αντίδραση στο stress που εκδηλώνεται με νευροενδοκρινικές διαταραχές όπως δυσλειτουργία του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων.
Χορήγηση αυξητικής ορμόνης σε ασθενείς με ινομυαλγία έχει σαν αποτέλεσμα σημαντική υποχώρηση των συμπτωμάτων.
Το 1990 θεσπίστηκαν από το Αμερικανικό Κολέγιο Ρευματολογίας τα εξής κριτήρια διάγνωσης:
- Διάχυτος πόνος διάρκειας τουλάχιστον 3 μηνών, αμφοτερόπλευρος, να αφορά και το άνω και το κάτω ήμισυ του σώματος καθώς και τον αξονικό σκελετό (σπονδυλική στήλη, πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα).
- Πόνος στην ψηλάφηση με άσκηση πίεσης 4 περίπου κιλών σε 11 τουλάχιστον από τα 18 προκαθορισμένα επώδυνα σημεία.
- Κατάφυση των αυχενικών μυών στο ινιακό οστούν
- Εκατέρωθεν των ακανθωδών αποφύσεων του Α5-Α7 σπονδύλου
- Στην μεσότητα του άνω χείλους του τραπεζοειδούς
- Στην κατάφυση του υπερακανθίου πάνω από την ωμοπλάτη κοντά στο έσω χείλος
- Στην δεύτερη στερνοπλευρική συγχόνδρωση
- Δύο εκατοστά επί τα εκτός του έξω επικόνδυλου
- Στο άνω έξω τεταρτημόριο του γλουτού
- Πίσω από τον μείζονα τροχαντήρα
- Στην έσω επιφάνεια του γόνατος κεντρικότερα από την αρθρική σχισμή.
Αυτές αφορούν το 4ο στάδιο του ύπνου: Τα κύματα δέλτα (χαμηλής συχνότητας και ψηλού εύρους) που αντιστοιχούν σε βαθύ ύπνο, διακόπτονται από κύματα α (υψηλής συχνότητας και χαμηλού εύρους) με αποτέλεσμα ο ύπνος να μην ξεκουράζει. Είναι πιθανόν οι διαταραχές του ύπνου να σχετίζονται και με την παθογένεια του συνδρόμου. Σε υγιείς εθελοντές, στους οποίους διεκόπη ο ύπνος στην φάση των κυμάτων δ, προκλήθηκαν συμπτώματα ινομυαλγίας.
Άλλες μη μυοσκελετικές εκδηλώσεις που υπάρχουν σε αυξημένη συχνότητα σε ασθενείς με ινομυαλγία είναι η κατάθλιψη και το άγχος, διαταραχές μνήμης, ημικρανίες ή κεφαλαλγίας τάσεως, ευερέθιστο έντερο, δυσμηνόρροια, ευερέθιστη ουροδόχος κύστη, αγγειοκινητικές διαταραχές, δυσαιαισθησίες, φωτοευαισθησία, σύνδρομο ξηρότητας, αλλεργικές εκδηλώσεις. Σε περιπτώσεις με οξεία έναρξη του συνδρόμου μπορεί να προηγείται ιογενής λοίμωξη, κάποιος τραυματισμός (π.χ. τροχαίο ατύχημα) ή ψυχικό stress.
Επίσης τα άτομα αυτά έχουν υπάρξει σε αυξημένη συχνότητα θύματα σεξουαλικής ή άλλης κακοποίησης. Η διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλάβει ιογενείς λοιμώξεις, ιδιαίτερα το προϊκτερικό στάδιο της ηπατίτιδας, ενδοκρινικές παθήσεις όπως υποθυρεοειδισμό, υπερπαραθυρεοειδισμό, φλοιεπινεφριδιακή ανεπάρκεια (π.χ. μετά από διακοπή κορτικοειδών), αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα στα αρχικά στάδια (ρευματοειδή αρθρίτιδα, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, αδιαφοροποίητο νόσημα του συνδετικού ιστού), ρευματική πολυμυαλγία, πολυμυοσίτιδα, παρα-νεοπλασματικά σύνδρομα. Για τον αποκλεισμό οργανικής νόσου συνιστάται να γίνεται βασικός εργαστηριακός έλεγχος και οι ειδικές εξετάσεις (Ra-test, αντιπυρηνικά αντισώματα) μόνο όταν υπάρχουν ισχυρές κλινικές ενδείξεις, διότι μπορεί να είναι θετικές χωρίς να υπάρχει νόσος.
Όσο αφορά την αιτιοπαθογένεια, στους ασθενείς με ινομυαλγία υπάρχει μειωμένη ουδός πόνου που φαίνεται να οφείλεται σε παθολογική επεξεργασία του πόνου στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Μελέτες εγκεφάλου με SPECT έχουν δείξει μειωμένη αιμάτωση των κερκοφόρων πυρήνων και του θαλάμου, περιοχών του εγκεφάλου που ρυθμίζουν την αντίληψη του πόνου. Επίσης έχουν βρεθεί τριπλάσια του φυσιολογικού επίπεδα της ουσίας P στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό ασθενών με ινομυαλγία. Η ουσία αυτή είναι νευρορρυθμιστής του πόνου. Άλλες μελέτες έχουν δείξει χαμηλά επίπεδα σεροτονίνης στον ορό και του μεταβολίτη της 5-ΟΗ ινδολοξεικού οξέος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Αυτό μπορεί να συμβάλλει στις διαταραχές του ύπνου και στην ευαισθησία στον πόνο που παρατηρείται στους ασθενείς αυτούς.Επίσης έχει βρεθεί τροποποιημένη αντίδραση στο stress που εκδηλώνεται με νευροενδοκρινικές διαταραχές όπως δυσλειτουργία του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων.
Χορήγηση αυξητικής ορμόνης σε ασθενείς με ινομυαλγία έχει σαν αποτέλεσμα σημαντική υποχώρηση των συμπτωμάτων.
Έχουν βρεθεί χαμηλά επίπεδα ελεύθερης κορτιζόλης ούρων 24ώρου και απώλεια της 24ωρης διακύμανσης των επιπέδων των γλυκοκορτικοειδών. Επίσης έχει βρεθεί μειωμένη έκκριση TSH και IGF1 (insuline-like growth factor) ως αποτέλεσμα δυσλειτουργίας του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης.
Υπάρχει οικογενειακή προδιάθεση για την εκδήλωση ινομυαλγίας που εκφράζεται κυρίως σε γυναίκες συγγενείς πρώτου βαθμού. Πιθανώς σχετίζεται με πολυμορφισμό στην περιοχή που ρυθμίζει τους διαβιβαστές σεροτονίνης. Η θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με ινομυαλγία είναι δύσκολη. Κατ’ αρχήν είναι απαραίτητη η ενημέρωση του ασθενούς για την φύση της πάθησής του. Θα ανακουφιστεί να μάθει ότι έχει συγκεκριμένη νόσο (δεν είναι δηλαδή κατά φαντασία ασθενής), η οποία όμως ούτε απειλεί τη ζωή του ούτε θα του προκαλέσει αναπηρία. Η φαρμακευτική αγωγή στηρίζεται κυρίως στην χορήγηση αντικαταθλιπτικών, ο μηχανισμός δράσης των οποίων πρέπει να εξηγηθεί στον άρρωστο. Έχουν χορηγηθεί τόσο τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά σε χαμηλές δόσεις όσο και οι αναστολείς των υποδοχέων της σεροτονίνης. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να βοηθήσουν τα μυοχαλαρωτικά και αναλγητικές δόσεις μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Τα ναρκωτικά αναλγητικά πρέπει να αποφεύγονται. Όταν υπάρχει εμφανής κατάθλιψη, πρέπει να αντιμετωπίζεται από ψυχίατρο.
Τα φυσιοθεραπευτικά μέσα δεν βοηθούν ιδιαίτερα. Αντίθετα οι μαλάξεις μπορεί να επιδεινώσουν τα συμπτώματα. Συνιστάται όμως ένα πρόγραμμα αεροβικής γυμναστικής που πρέπει να εφαρμόζεται προοδευτικά και να προσαρμόζεται στις ανάγκες και δυνατότητες του ασθενούς. Τέλος η γνωσιακή συμπεριφοριστική είναι η πλέον ενδεδειγμένη μορφή ψυχοθεραπείας για τους ασθενείς με ινομυαλγία.
Απόσπασμα από τη διάλεξη της Δρ. Ι. Κάππου-Ρηγάτου . «Ο Ευαγγελισμός»
Διευθύντριας Ρευματολογικού Τμήματος
Γ.Π.Ν.
Soft tissue rheumatic disorders - I. KAPPOU -RIGAtOU
Department of Rheumatology, Evangelismos General Hospital
Archives of Hellenic Medicine 2007, 24(1):210-216
Σχόλια